Referat

Bakgrund

1. Tandvårdsersättning lämnas till vårdgivare i enlighet med lag­stiftningen om statligt tandvårdsstöd. Tandvårdsersättningen är ett högkostnadsskydd för patienter med tandvårdskostnader som över­stiger ett visst karensbelopp.

2. Det är inte alla tandvårdsåtgärder som ger rätt till ersättning. Det kan alltså finnas vård som patienten väljer, och som vård­givaren utför enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, men som faller utanför det statliga tandvårdsstödet. Bestämmelser om vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning och under vilka förut­sättningar ersättning kan lämnas för åtgärderna finns i före­skrifter som meddelas av Tandvårds- och läkemedels­förmåns­verket.

3. Skara Tandvård Hussein Monati AB fick statligt tandvårdsstöd av Försäkringskassan för ett antal tandvårdsåtgärder som hade utförts på en patient. Det handlade om utdragning av tänder i under­käken och om åtgärder till följd av att underkäken blev helt tandlös efter utdragningarna. Vid en efterhandskontroll av de utförda åtgärderna konstaterades att utdragningen av tre av tänderna inte berättigade till ersättning enligt Tandvårds- och läkemedels­för­måns­­verkets föreskrifter, och Försäkringskassan beslutade därför att kräva tillbaka den delen av ersättningen. Detta beslut fick laga kraft.

4. Försäkringskassan beslutade emellertid också att kräva tillbaka den delen av ersättningen som avsåg åtgärder till följd av att underkäken blivit helt tandlös efter utdragningarna (tillstånd 5001 enligt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets före­skrifter). Försäkringskassan gjorde gällande att eftersom utdrag­ningarna av tre tänder inte hade godtagits som ersättnings­berättig­ande kunde inte heller en efterföljande behandling av en helt tandlös underkäke godtas.

5. Tandvårdsbolaget överklagade beslutet till Förvaltningsrätten i Umeå som upphävde återkravet. Förvaltningsrättens motivering var att det i föreskrifterna inte finns någon bestämmelse som inne­bär att tillstånd 5001 förutsätter att utdragningarna av tänderna i sig varit ersättningsberättigande enligt föreskrifterna.

6. Försäkringskassan överklagade förvaltningsrättens beslut att upphäva återkravet till Kammarrätten i Sundsvall, som avslog över­klagandet med i huvudsak samma motivering som förvaltnings­rätten.

Yrkanden m.m.

7. Försäkringskassan yrkar att Högsta förvaltningsdomstolen ska fastställa Försäkringskassans beslut om återkrav. Myndigheten anför att en utdragning av tänder utanför tandvårdsstödet under­minerar de dokumentationskrav som finns, genom att vårdgivaren och patienten kan gå förbi dessa och dra ut tänder utanför tand­vårdsstödet för att sedan behandla den efterföljande tandlösheten inom stödet.

8. Skara Tandvård Hussein Monati AB anser att överklagandet ska avslås.

Skälen för avgörandet

Frågan i Högsta förvaltningsdomstolen

9. Frågan är om den efterföljande tandvården för att åtgärda ett medicinskt tillstånd, som har uppkommit till följd av en behandling som har bedömts inte vara ersättningsberättigande, kan ge rätt till ersättning från det statliga tandvårdsstödet.

Rättslig reglering m.m.

10. Enligt 1 kap. 3 § första stycket lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd lämnar Försäkringskassan statligt tandvårdsstöd för förebyggande tandvård och för tandvård som patienten behöver och som syftar till att åstadkomma frihet från smärta och sjukdomar, förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller ett utseende­mässigt godtagbart resultat. Tandvården ska enligt andra stycket syfta till att så långt som möjligt bevara munnens vävnader, och behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostnaderna. Av tredje stycket framgår att regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om vilka tandvårds­åtgärder som kan berättiga till ersättning enligt lagen och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas för åtgärderna (ersättn­ings­berättigande tandvårdsåtgärder).

11. Av 4 kap. 2 § första stycket framgår att Försäkringskassan, om en vårdgivare har fått ersättning med ett för högt belopp, får kräva tillbaka den ersättning som felaktigt har betalats ut.

12. Enligt 2 § förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd får Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket meddela föreskrifter om vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning enligt lagen om statligt tandvårdsstöd och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas för åtgärderna (ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder).

13. Dessa föreskrifter finns i Tandvårds- och läkemedels­förmåns­verkets föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd. Under den i målet aktuella ersättnings­perioden gällde författningen i de lydelser som framgår av HSLF‑FS 2017:39 och 2018:23.

Högsta förvaltningsdomstolens bedömning

14. Bestämmelserna i 1 kap. 3 § lagen om statligt tandvårdsstöd slår fast en övergripande prioritering för tandvårdsstödet och bildar utgångspunkten för definitionen av ersättningsberättigande tandvård (prop. 2007/08:49 s. 59).

15. Av förarbetena framgår att vårdgivaren inte ska behöva göra några avvägningar om vad som ska vara ersättningsberättigande tandvård i en faktisk behandlingssituation direkt utifrån principerna i 1 kap. 3 §. Principerna ska i stället få genomslag vid utarbetandet av de detaljerade bestämmelserna om vilka tandvårdsåtgärder som ska vara ersättningsberättigande för olika diagnoser och tillstånd (a. prop. s. 61 och 161).

16. De detaljerade bestämmelserna om vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas för åtgärderna finns i Tandvårds- och läkemedels­förmånsverkets föreskrifter och allmänna råd om statligt tandvårdsstöd.

17. I föreskrifterna anges inte att det är ett villkor för ersättning för behandling av det medicinska tillståndet 5001 (helt tandlös underkäke) att utdragningen av tänderna i sig varit ersättnings­berättigande enligt föreskrifterna.

18. Försäkringskassan har alltså inte haft författningsstöd för att kräva tillbaka utbetald tandvårdsersättning för de åtgärder som föranleddes av tillstånd 5001. Överklagandet ska därmed avslås.

Högsta förvaltningsdomstolens avgörande

Högsta förvaltningsdomstolen avslår överklagandet. 

I avgörandet deltog justitieråden Jäderblom, Ståhl, Gäverth, Anderson och Medin. Föredragande var justitiesekreteraren Sara Arya.

______________________________

Förvaltningsrätten i Umeå (2021-09-27, ordförande Södergren):

Extraktion av tänderna 43, 44, 33

[text här utelämnad]

Förvaltningsrätten konstaterar inledningsvis att det i föreskrifterna för tillstånd 3043 (parodonit) inte finns något villkor för ersättning för åtgärd 401 (tandutdragning) som anger att vårdgivaren ska visa att benförlusten ska uppgå till mer en tredjedel av rotlängden. Vårdgivarens dokumentation om antal drabbade tänder och djupa tandfickor på aktuella tänder samt vad vårdgivaren i övrigt anfört visar enligt förvaltningsrättens mening att det var en rimlig odontologisk bedömning att extrahera aktuella tänder. All vård som är för­enlig med vetenskap och beprövad erfarenhet berättigar dock inte automatiskt till ersättning från det statliga tandvårdsstödet. Det kan finnas vård som patienten väljer och vårdgivaren utför inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet, men som faller utanför det statliga tandvårds­stödet. Detta innebär att oavsett om en behandling kan anses odontologiskt motiverad och utgöra det bästa behandlingsalternativet kan tandvårds­ersättning inte medges om inte förutsättningarna i föreskrifterna är upp­fyllda. Förvaltningsrätten finner därför i likhet med Försäkringskassan att avsaknaden av parodontal diagnostik för aktuella tänder gör att rapporterat tillstånd inte är styrkt. Försäkringskassan har därför haft fog för att åter­kräva utbetald tandvårdsersättning för extraktion av tänderna 43, 44 och 33.

Följdåtgärder med tillstånd 5001 (åtgärd 420 och 425 den 29 augusti 2018, åtgärd 858 den 21 mars 2019, åtgärd 865 den 7 maj 2019)

Vårdgivaren har anfört att det varit direkt odontologiskt fel att spara de parodskadade tänderna 44, 43 och 33 och nödvändigt och odontologiskt motiverat att extrahera dessa, att en hel käkbensförankrad bro ger bättre stabilitet och långtidsprognos än om man hade gjort delimplantat och att det valda alternativet var ekonomiskt fördelaktigare för patient och Försäk­ringskassa. Förvaltningsrätten konstaterar att det inte har kommit fram något skäl att ifrågasätta vårdgivarens uppfattning i denna del eller några brister i utförd vård. Orsaken till återkravet är som tidigare sagts att tillståndet för extraktion av tänderna 43, 44 och 33 inte styrkts.

Vårdgivaren har fastställt ett nytt tillstånd (5001) efter extraktion av de aktuella tänderna. Förvaltningsrätten konstaterar att det i föreskrifterna inte finns någon bestämmelse som innebär att tillstånd 5001 förutsätter att extraktionen av tänderna i sig varit ersättningsberättigande enligt före­skrifterna. Mot denna bakgrund finns det inget stöd i föreskrifterna för att bedöma att tillstånd 5001 inte är styrkt på grund av att det saknats tillämpligt tillstånd i föreskrifterna för extraktion av tänderna 44, 43 och 33. Försäkringskassan beslut ska därför upphävas i denna del.

När det gäller de övriga åtgärder som omfattas av det överklagade beslutet har vårdgivaren inte anfört någonting. Förvaltningsrätten finner inte skäl att göra någon ändring i beslutet i dessa delar.

– Förvaltningsrätten ändrar Försäkringskassans omprövningsbeslut på så sätt att återkravet för åtgärder som vidtagits med anledning av tillstånd 5001 upphävs.

Förvaltningsrätten avslår överklagandet i övrigt.

Kammarrätten i Sundsvall (2023-05-16, Odmark, Kiviniemi och Back [skiljaktig]):

Förvaltningsrätten har funnit att vårdgivarens dokumentation inte styrker att tänder 44, 43 och 33 haft tillståndet 3043 (parodontit), men bedömt att ersättning ska utgå för de efterföljande åtgärderna för tillstånd 5001 (helt tandlös underkäke) som uppkommit efter att extraktion skett av tänderna. Frågan i målet är således om den efterföljande vården att åtgärda det tandlöshetstillstånd som uppkommit i underkäken, som en följd av icke ersättningsberättigande tanduttagningar, i sig berättigar till tandvårdsstöd.

Av förarbetena till lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd framgår bl.a. följande. Tandvård som omfattas av tandvårdsstödet ska baseras på medveten och systematisk användning av bästa tillgängliga vetenskapliga faktaunderlag (evidens) tillsammans med klinisk erfarenhet och patientens preferenser. All vård som är förenlig med vetenskap och beprövad erfaren­het bör dock inte automatiskt berättiga till ersättning från det statliga tand­vårds­stödet. Det kan t.ex. finnas viss tandvård som vårdgivaren utför inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet men som faller utanför det statliga tandvårdsstödet för att den inte är prioriterad, t.ex. för att den inte bedöms vara kostnadseffektiv eller för att behandlingsbehovet inte prior­iterats inom det statliga stödet. Den ersättningsberättigande vården blir därmed en delmängd av den tandvård som är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet (prop. 2007/08:49 s. 58–59).

Vårdgivarens ansvar gäller i första hand bedömningen av vilken behandling som är lämpligast i den aktuella situationen. Avsikten är att bestämmelserna ska bli så tydliga att vårdgivaren normalt inte ska ställas inför komplicerade bedömningar av om en behandling utgör ersättnings­berättigande tandvård eller inte. Det hindrar dock inte att vårdgivaren i vissa fall kan behöva göra en tolkning av reglerna för att bedöma om angivna kriterier är uppfyllda (prop. 2007/08:49 s. 61). Tandvårdsåtgärder som uppenbarligen utförts i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet är inte ersättningsberättigande (3 § förordningen [2008:193] om statligt tandvårdsstöd).

Det saknas bestämmelser i såväl lagen om statligt tandvårdsstöd som i de aktuella föreskrifterna från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket som föreskriver att en förutsättning för att en åtgärd ska vara ersättnings­berättigande är att de åtgärder som framkallat tillståndet ska vara ersätt­nings­berättigande. Föreskrifterna är utformade på så sätt att varje tillstånd uppställer villkor för att föreskrivna åtgärder ska vara ersättnings­berättig­ande. Eftersom det finns tandvård som är inte är ersättnings­berättig­ande, men odontologisk motiverad, bör utgångspunkten vara att det i före­skrifterna tydliggörs under vilka omständigheter som en åtgärd inte är ersättnings­gill. En annan ordning medför att en vårdgivare kan behöva vidta komplicerade bedömningar vid valet av behandlings­åtgärd, vilket enligt förarbetsuttalanden varit avsikten att undvika.

Kammarrätten finner således att, även om extraktionen av tänder 44, 43 och 33 inte varit ersättningsberättigande, har det inte funnits stöd för att på den grunden återkräva statligt tandvårdsstöd för åtgärderna föranledda av tillstånd 5001. Överklagandet ska därför avslås.

– Kammarrätten avslår överklagandet. 

Back var skiljaktig och anförde:

Den rehabiliterande och habiliterande tandvården, tillstånd 5001–5914, är tydligt reglerad i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter. Föreskrifterna har utformats på ett sådant sätt och med det uttalade syftet att tandläkaren normalt inte ska behöva göra några avvägningar av vilka åtgärder som kan ersättas för de olika tillstånden. Tanken är inte heller att all vård som utförs inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet ska ersättas.

Bedömningen av vilka tandvårdsåtgärder som är ersättnings­berättig­ande utgår från det tillstånd som fastställts hos patienten innan behand­lingen påbörjas. För att en tandvårdsåtgärd ska berättiga till ersättning krävs därmed, enligt min mening, att ett tillstånd fastställts som kan utgöra grund för att t.ex. utföra en tandextraktion för att efterföljande åtgärder kopplade till tandextraktionen ska vara ersättningsberättigande. Eftersom extraktion av vissa tänder inte var en ersättningsberättigande åtgärd enligt föreskrifterna, kan de efterföljande behandlingsåtgärderna, föranledda av tillståndet som därefter fastställdes (helt tandlös underkäke) inte heller berättiga till ersättning från tandvårdsstödet. Jag anser därför att över­klagandet ska bifallas och Försäkringskassans beslut om återkrav fast­ställas.